OF DEVLET HASTANESİ

01/03/2011 Tarihli ve 9489 sayılı Makam Onayı ile yürürlüğe konulan

SAĞLIKTA PERFORMANS ve KALİTE YÖNERGESİ

BİRİNCİ BÖLÜM

Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

Amaç

Madde 1- (1) Bu Yönergenin amacı, sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, kaliteli ve verimli sağlık hizmet sunumunun sağlanması için sağlık kurum ve kuruluşlarının kurumsal performansının ölçülmesine yönelik olarak ölçülebilir ve karşılaştırılabilir performans, kalite ve diğer kriterler ile hizmet sunum şartlarının belirlenmesi, halkın görüşlerinin bu sürece yansıtılması suretiyle kurumsal performans katsayısının tespitine ve hizmet sunumu açısından belgelendirilmesine ilişkin usul ve esasları düzenlemektir.

Kapsam

Madde 2- (1) Bu Yönerge; Sağlık Bakanlığına bağlı olmak üzere birinci basamak sağlık kuruluşları ile ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarını (Entegre İlçe hastaneleri Hariç) ve diğer sağlık hizmeti sunan kurumları kapsar.

Dayanak

Madde 3- (1) Bu Yönerge, 13/12/1983 tarihli ve 181 Sayılı Sağlık Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin 43 üncü maddesi ile 12/05/2006 tarihli ve 26166 Sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönetmeliğin 5 inci maddesinin birinci fıkrasının (öö) bendine dayanılarak hazırlanmıştır.

Tanımlar

Madde 4- (1) Bu Yönergede geçen;

a) Bakanlık: Sağlık Bakanlığını,

b) Daire Başkanlığı: Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığını,

c) Müdürlük: İl Sağlık Müdürlüklerini,

ç) Koordinatörlük: İl Performans ve Kalite Koordinatörlüklerini,

d) Yönetmelik: 12/05/2006 tarih ve 26166 sayılı “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Görevli Personele Döner Sermaye Gelirlerinden Ek Ödeme Yapılmasına Dair Yönetmelik”i,

e) Dönem: birinci ve ikinci dönemlerin her birini,

f) 1. dönem: Ocak, Şubat, Mart, Nisan, Mayıs ve Haziran aylarını,

g) 2. dönem: Temmuz, Ağustos, Eylül, Ekim, Kasım ve Aralık aylarını,

ğ) Kurumsal performans katsayısı: Bu Yönerge usul ve esaslarına göre hesaplanan ve Yönetmelik çerçevesinde kurum ve kuruluşlarda dağıtılabilecek döner sermaye tutarının belirlenmesinde kullanılacak olan (0) ile (1) arasında değişen katsayıyı,

h) Finansal Değerlendirme Katsayısı: Kurumların aylık gelir-borç dengesinin hesaplanması suretiyle aylık kurumsal performans katsayısının hesaplanmasında kullanılan göstergeyi,

ı) Aylık Kurumsal Performans Katsayısı: Finansal Değerlendirme Katsayısı dikkate alınarak her bir ay için ayrı olarak hesaplanan ve Yönetmelik çerçevesinde kurumlarda dağıtılabilecek döner sermaye tutarının belirlenmesinde kullanılacak olan katsayıyı,

i) Kurum: Bakanlığa bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarını (Entegre İlçe hastaneleri Hariç),

j) Kuruluş: İl sağlık müdürlüğü bünyesindeki sağlık grup başkanlıkları, sağlık merkezleri, sağlık ocakları, sağlık evleri, toplum sağlığı merkezleri, 112 acil sağlık istasyonları, halk sağlığı laboratuarları, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri, dispanserler ve benzeri birinci basamak sağlık hizmeti sunan kuruluşları, 2

k) Değerlendirici: Yönerge kapsamında kurum ve kuruluşları hizmet kalite standartları çerçevesinde değerlendirmek ve Yönergede belirtilen diğer iş ve işlemler için Başkanlıkça görevlendirilen personeli,

l) Hizmet Kalite Belgesi: Bakanlıkça belirlenecek usul ve esaslara göre Bakanlığa bağlı sağlık kurum ve kuruluşları ve diğer kamu, üniversite ve özel sağlık kurumlarına verilecek belgeyi,

m) HKS: Hizmet Kalite Standartlarını,

ifade eder.

İKİNCİ BÖLÜM

İl Performans ve Kalite Koordinatörlüğü, Kalite Yönetim Birimi

İl Performans ve Kalite Koordinatörlüğü

Madde 5-

(1) İl genelindeki kurum ve kuruluşlarda performans yönetimi ve kalite geliştirme uygulamalarını koordine etmek, izlemek ve değerlendirmek amacıyla müdürlük bünyesinde koordinatörlük kurulur.

(2) Koordinatörlüğün görevlerini yürütebilmesi için müdürlükçe uygun fiziki mekân, araç-gereç ve teknik donanım ve yeterli sayıda personel sağlanır.

(3) Sağlık müdürünce sağlık müdür yardımcılarından birisi Valiliğin teklifi Bakanlığın onayı ile il performans ve kalite koordinatörü olarak görevlendirilir.

(4) İl performans ve kalite koordinatörü başkanlığında ildeki kalite yönetim direktörleri üç ayda bir kez toplantı yapar. Bu toplantıda öz değerlendirme sonuçları, HKS’ye yönelik iyi uygulamaları, HKS çerçevesinde yapılacak eğitimleri ve direktörlerin görüş ve önerileri paylaşılır. Yapılan bu toplantı tutanakları elektronik ortamda Bakanlığa bildirilir.

İl Performans ve Kalite Koordinatörlüğünün Görevleri

Madde 6- (1) İl Performans ve Kalite Koordinatörlüğünün Görevleri şunlardır:

a) İldeki kurum ve kuruluşların performansa dayalı ek ödeme uygulamalarını takip etmek ve gerektiğinde istatistikleri Bakanlığa ulaştırmak,

b) İlde memnuniyet anket çalışmalarını koordine etmek, gerektiğinde anketleri yapmak veya yaptırmak,

c) İldeki kurum ve kuruluşları HKS çerçevesinde yılda 2 kez değerlendirmek,

ç) Kurum ve kuruluşların HKS kapsamında yapılan kalite uygulamalarının izlenmesi, değerlendirilmesi ve koordinasyonu görevini yürütmek,

d) İldeki kurum ve kuruluşlarda HKS uygulamaları ile hasta ve çalışan güvenliği uygulamalarının desteklenmesi ve geliştirilmesi için çalışmalar yapmak, bu konudaki uygulamaların yaygınlaşmasını sağlamak,

e) Görevleri dâhilinde seminer, konferans gibi etkinliklere katılmak, güncel ve mesleki yayınları izlemek ve ilgili yerlere duyurmak,

f) Koordinatörlük bünyesinde arşiv oluşturmak,

g) Başkanlıkça görevlendirilecek Değerlendiricilere gerekli desteği sağlamak ve yapılacak çalışmalara katılmak,

ğ) İldeki kurum ve kuruluşların değerlendirme verilerini Kurumsal Kalite Sistemine girmek.

Kalite Yönetim Birimi

Madde 7-

(1) HKS uygulamalarını yürütmek üzere kurumlarda “kalite yönetim birimi” kurulur.

(2) Kurumlarda üst yönetimin belirlediği bir çalışan, Valiliğin teklifi Bakanlığın onayı ile Kalite Yönetim Direktörü olarak görevlendirilir.

(3) Kalite Yönetim Direktörü kalite yönetim biriminin sorumlusudur.

(4) Kalite Yönetim Direktörü; Hasta Güvenliği Komitesi, Çalışan Güvenliği Komitesi, Enfeksiyon Kontrol Komitesi, Tesis Güvenliği Komitesi ve Eğitim Komitesinin doğal üyesidir.

3

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM

Kurum Katsayıları

Hizmet Kalite Katsayısı

Madde 8-

(1) Koordinatörlük, her dönem ilde bulunan kurumları ilgili dönem sonuna kadar HKS çerçevesinde değerlendirmeye tabi tutarak (0,65) ile (1) arasında değişen hizmet kalite katsayısını tespit eder.

Hizmet kalite katsayısı aşağıdaki şekilde hesaplanır:

Hizmet Kalite Katsayısı: Değerlendirme sonucu elde edilen Toplam Puan/(HKS Toplam Puanı-Değerlendirme Dışı Puan Toplamı)

(2) Ağız ve diş sağlığı merkezleri ADSM Hizmet Kalite Standartları çerçevesinde değerlendirilir.

(3) Bakanlıkça; HKS açısından değerlendirilecek bölümlerin ilan edilmesi halinde sadece ilan edilen bölümlerde değerlendirme yapılır.

Hizmet Kalite Katsayısı aşağıdaki şekilde hesaplanır.

Hizmet Kalite Katsayısı = (Belirlenen Bölüm ve Standartlardan Elde edilen Puan / Belirlenen Bölüm ve Standartların Toplam Puanı- Belirlenen Bölüm ve Standartların Değerlendirme Dışı Toplam Puanı)

(4) Koordinatörlükçe tespit edilen hizmet kalite katsayısı resmi bir yazı ile bir sonraki dönemin ilk ayının son gününe kadar kurumlara tebliğ edilir. Koordinatörlükçe kurumlarda değerlendirme yapılamadığı durumlarda (koordinatör gerekçesini tutanakla tespit eder ve il sağlık müdürünün onayına sunar) kurumun kurumsal performans katsayısı hesabında hizmet kalite katsayısı kullanılmaz.

(5) Hizmet kalite katsayısının tespitine esas değerlendirmenin Başkanlıkça yapılması veya yaptırılması esastır. Başkanlık, kurumlarda bir sonraki dönemin ilk ayının 25 inci gününün sonuna kadar, hizmet kalite katsayısının tespitine esas değerlendirme yapabilir.

(6) Bir sonraki dönemin ilk ayının 25 inci gününün sonuna kadar Başkanlıkça katsayı tespit edilmesi halinde Başkanlık tarafından belirlenen katsayı geçerlidir. Bu şekilde belirlenen katsayı değerlendiriciler, koordinatör ve başhekim tarafından tutanak altına alınır. Bu katsayı, koordinatörlükçe resmi bir yazı ile bir sonraki dönemin ilk ayının son gününe kadar kurumlara tebliğ edilir.

(7) HKS değerlendirmesi Başkanlıkça belirlenecek olan çalışma usul ve esasları ile rehberler çerçevesinde yapılır.

(8) Hizmet Kalite Katsayısının (0,65)’in altında olması durumunda Hizmet Kalite Katsayısı (0,65) olarak esas alınmak suretiyle kurumsal performans katsayısı hesaplanır.

Memnuniyet Katsayısı

Madde 9-

(1) Kurumlar, her dönem memnuniyet anketleri uygulama rehberi çerçevesinde standart anket setlerini kullanarak anketleri uygular. Uygulanan anketler sonucu (0) ile (1) arasında değişen memnuniyet katsayısı belirlenir.

(2) Memnuniyet anketleri ilgili dönem içinde uygulanarak en geç dönemin son haftası içinde sonuçlandırılır.

(3) Ağız ve diş sağlığı merkezlerinde ağız ve diş sağlığı merkezleri için oluşturulan ayaktan hasta anket seti uygulanır.

(4) Memnuniyet katsayısı memnuniyet anketleri uygulama rehberi çerçevesinde hesaplanır.

(5) Aynı dönem içerisinde Başkanlık veya Koordinatörlükçe anket yapılması veya yaptırılması halinde öncelikle Başkanlıkça tespit edilen katsayı; Başkanlıkça anket yaptırılmaması halinde ise koordinatörlükçe belirlenen katsayı geçerlidir.

Veri izleme Katsayısı

Madde 10- (1) Veri izleme indikatörleri seti içinde yer alan her bir indikatörün belirlenen esaslar çerçevesinde katsayısının hesaplanması suretiyle veri izleme katsayısı hesaplanır ve Başkanlıkça ilan edilir.

a) Başkanlık, kurumların veri izleme katsayılarını en geç bir sonraki dönemin ilk ayının son gününe kadar ilan eder. 4

DÖRDÜNCÜ BÖLÜM

Kuruluş Katsayıları

112 Hizmet Kalite Katsayısı

Madde 11-

(1) Koordinatörlük her dönem ildeki İl Ambulans Servisi Başhekimliğini ilgili dönem sonuna kadar 112 Hizmet Kalite Standartları çerçevesinde değerlendirmeye tabi tutarak (0) ile (1) arasında değişen 112 Hizmet Kalite katsayısını tespit eder.

112 Hizmet Kalite katsayısı aşağıdaki şekilde hesaplanır:

Değerlendirme yapılacak istasyonların seçiminde;

a) A ve B tipi istasyonlar değerlendirilir.

b) İstasyon sayısı 10 ve altında olan illerdeki bütün istasyonlar değerlendirilir,

c) İstasyon sayısı 11 ve üzerinde olan illerde en az 10 istasyon değerlendirilir,

ç) Aynı istasyonlar, ardışık iki dönemde değerlendirilmeye tabi tutulmaz. Ancak, değerlendirilecek başka istasyon bulunmadığı hallerde bu istasyonlar yeniden değerlendirilir.

d) Değerlendirme dışı bırakılacak standartlar gerekçesi belirtilerek tutanak altına alınır.

e) 112 Hizmet Kalite Katsayısı aşağıdaki şekilde hesaplanır;

İstasyon Puanı = İstasyon Hizmetleri Bölümünden Elde Edilen Toplam Puan / (İstasyon Hizmetleri Bölümünün Toplam Puanı-Değerlendirme Dışı Puan Toplamı)

İstasyon Ortalama Puanı = Her Bir İstasyon İçin Elde Edilen İstasyon Puanlarının Toplamı / İstasyon Sayısı

Yönetim Hizmetleri Puanı = Yönetim Hizmetleri Bölümünden Elde Edilen Toplam Puan / (Yönetim Hizmetleri Bölümünün Toplam Puanı -Değerlendirme Dışı Puan Toplamı)

Kalite İndikatör Puanı = Kalite İndikatörleri Bölümünden Elde Edilen Toplam Puan / (Kalite İndikatörleri Bölümünün Toplam Puanı -Değerlendirme Dışı Puan Toplamı)

112 Hizmet Kalite Katsayısı = (İstasyon Ortalama Puanı + Yönetim Hizmetleri Puanı + Kalite İndikatör Puanı) / 3

(2) 112 Hizmet Kalite katsayısının tespitine esas değerlendirmenin Başkanlıkça yapılması veya yaptırılması esastır. Başkanlık, kurumlarda bir sonraki dönemin ilk ayının 25 inci günü sonuna kadar, 112 Hizmet Kalite katsayısının tespitine esas değerlendirme yapabilir.

(3) Bir sonraki dönemin ilk ayının 25 inci gününün sonuna kadar Başkanlıkça katsayı tespit edilmesi halinde Başkanlık tarafından belirlenen katsayı geçerlidir. Bu şekilde belirlenen katsayı değerlendiriciler, koordinatör ve başhekim tarafından tutanak altına alınır.

(4) Tespit edilen katsayı koordinatörlükçe tutanak altına alınarak kurumsal performans katsayısı hesaplanmasında esas alınır.

(5) 112 Hizmet Kalite Standartları değerlendirilmesi Başkanlıkça yayınlanacak rehber çerçevesinde yapılır.

(6) Başkanlık, değerlendirme dönemleri dışında da resen 112 hizmet kalite katsayısının tespitine esas değerlendirme yapabilir. Başkanlıkça, değerlendirme dönemleri dışında resen değerlendirme yapılması halinde; değerlendirme neticesinde tespit edilen 112 hizmet kalite katsayısı esas alınmak suretiyle ilgili dönemin geriye kalan ayları için kurumsal performans katsayısı yeniden hesaplanır. Bulunan kurumsal performans katsayısı ilgili dönemin geriye kalan aylarında Yönetmelik uyarınca dağıtılabilecek ek ödeme tutarının belirlenmesinde kullanılır.

BEŞİNCİ BÖLÜM

Kurumsal Performans Katsayısı ve Diğer Hükümler

Kurumsal Performans Katsayısı

Madde 12-

(1) Kurumsal performans katsayısı kurum ve kuruluşlarda, en geç bir sonraki dönemin ilk ayının son gününe kadar kesinleştirilir.

(2) Aylık Kurumsal Performans Katsayısı kurumların Yönetmelik uyarınca dağıtılabilecek ek ödeme tutarının belirlenmesinde kullanılır. 5

(3) Kurumsal performans katsayısı aşağıdaki şekilde hesaplanır:

a) Kurumlarda;

Kurumsal performans katsayısı = [(Hizmet Kalite Katsayısı x 0,65) + (Memnuniyet Katsayısı x 0,20) + (Veri İzleme Katsayısı x 0,15) ]

b) Kuruluşlarda;

Kurumsal performans katsayısı = 112 Hizmet Kalite Katsayısı

(4) Sağlık hizmeti sunumuna yeni başlayan kurumlar ile kuruluşlarda, içinde bulunulan dönem ve sonraki iki dönem için kurumsal performans katsayısı (1) olarak kabul edilir.

a) Dönem içinde kurum tarafından verilen sağlık hizmetlerinin bir başka hizmet binasında veya yerleşkede verilmeye başlanması durumunda ilgili kurumlarda bir sonraki dönem için kurumsal performans katsayısı (1) olarak kabul edilir.

b) Entegre ilçe hastanesi iken statüsü değişen kurumların içinde bulunulan dönem ve bir sonraki dönem için kurumsal performans katsayısı (1) olarak kabul edilir.

c) Yangın, sel, deprem gibi doğal afetlere maruz kalan kurumlarda kurumsal performans katsayısı, içinde bulunulan dönem ve bir sonraki dönem (1) olarak kabul edilir.

d) “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Tesisleri Ve Üniversitelere Ait İlgili Birimlerin Birlikte Kullanımı Ve İşbirliği Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik” kapsamında birlikte sağlık hizmeti sunulan kurumlarda, birlikte kullanımın başladığı tarihten itibaren içinde bulunulan dönem ve sonraki iki dönem için kurumsal performans katsayısı (1) kabul edilir.

(5) Kurumlarda bu maddenin üçüncü fıkrası uyarınca her bir dönem için hesaplanan “kurumsal performans katsayısı” belirlendikten sonra hesaplanan katsayıdan, her bir ay için Yönergeye ekli Ek (6) “Finansal Değerlendirme Göstergesi” doğrultusunda tespit edilen “Finansal Değerlendirme Katsayısı” çıkarılmak suretiyle her ay için ayrı bir “Aylık Kurumsal Performans Katsayısı” hesaplanır. Aylık kurumsal performans katsayısı, kurumların Yönetmelik uyarınca dağıtılabilecek ek ödeme tutarının belirlenmesinde kullanılır. Aylık Kurumsal Performans Katsayısı aşağıdaki şekilde hesaplanır:

Aylık Kurumsal performans katsayısı = Kurumsal Performans Katsayısı – Finansal Değerlendirme Katsayısı

Kayıtların Tutulması

Madde 13- (1)

a) Bu Yönerge ile ilgili yapılan işlemler, kararlar, tutanaklar ve raporlar kurum veya kuruluş amiri tarafından onaylanarak kayıt altına alınır.

b) Kurumlarda, en geç bir sonraki dönemin ilk ayının son gününe kadar başhekim, başhekim yardımcısı, hastane müdürü, başhemşire ve kalite yönetim direktörü tarafından Yönerge esaslarına göre hesaplanan kurumsal performans katsayısı tutanakla tespit edilir. Bu şekilde kurumsal performans katsayısı kesinlik kazanır. Tutanağın bir örneği il performans ve kalite koordinatörlüğüne gönderilir.

c) Kuruluşlarda bir sonraki dönemin ilk ayının son gününe kadar sağlık müdürü, il performans ve kalite koordinatörü, iki şube müdürü ve bir koordinatörlük personeli tarafından bu Yönerge esaslarına göre hesaplanan kurumsal performans katsayısı tutanakla tespit edilir. Bu şekilde kurumsal performans katsayısı kesinlik kazanır.

ç) Müdürlükler tarafından, Kurumsal Performans Katsayısına esas veriler bir sonraki dönemin ilk ayının en geç son haftasına kadar Kurumsal Kalite Sistemine kaydedilir.

d) Değerlendirmelerde, gerekçeleri belirtilmek kaydıyla HKS’de yer alan bölüm ve/veya standartlar değerlendirme dışı bırakılabilir.

(2) Finansal Değerlendirme Katsayısının hesaplanmasına esas teşkil edecek borç verileri takip eden ayın ilk iş günü Tek Düzen Muhasebe Sisteminden alınacaktır. Toplam Tahakkuk verileri, ilgili saymanlık tarafından kurumun tahakkuk verileri Tek Düzen Muhasebe sistemine girildikten sonra, Ek Ödeme Döner Sermaye Komisyonu toplanmadan önce Tek Düzen Muhasebe sisteminden alınacaktır. Finansal Değerlendirme Katsayısı Ek Ödeme Döner Sermaye Komisyonu toplantısından önce kesinleştirilir. Sağlık hizmeti sunumuna yeni başlayan kurumlarda, hizmet sunumunun başladığı tarihten itibaren 12 ay boyunca finansal değerlendirme katsayısı (0) olarak kabul edilir. 6

Diğer Hükümler

Madde 14-

(1) Başkanlıkça belirlenecek usul ve esaslar uyarınca gerekli şartları karşılayanlara Bakanlıkça “Hizmet Kalite Belgesi” verilir. Ayrıca, talep edilmesi halinde diğer kamu, üniversite ve özel sağlık kurumları da “Hizmet Kalite Belgesi” verilmesi açısından değerlendirmeye tabi tutulabilir.

(2) Kurum ve kuruluşlarda performans yönetimi ve kalite geliştirme çalışmaları çerçevesinde norm birliği sağlanması, kaynakların etkili kullanımı ve Bakanlıkça belirlenen hedefler ile uyumun sağlanması amacıyla kurum ve kuruluşların diğer belgelendirme çalışmalarına başlayabilmeleri için belgelendirme çerçevesinde alacakları her türlü eğitim, danışmanlık ve belgelendirme hizmetleri ile belge yenileme hizmetleri Başkanlıktan alınacak izne tabidir.

(3) Yönerge kapsamında “kurumsal performans katsayısının” tespitine ilişkin tüm işlemler, bir sonraki dönemin ilk ayının son gününe kadar tamamlanır.

GEÇİCİ MADDE 1- (1) 2011 yılı ikinci dönemi için hizmet kalite Katsayısı ve 112 hizmet kalite katsayısı tespitine esas HKS değerlendirmesi yapılmaz. 2011 yılı ikinci dönemi için hizmet kalite Katsayısı ve 112 hizmet kalite katsayısı (1) olarak kabul edilmek suretiyle kurumsal performans katsayıları hesaplanır.

Yürürlükten kaldırılan Hükümler

Madde 15- (1) 02/07/2008 tarihli ve 2011 sayılı Makam Onayı ile yürürlüğe konulan “Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi” ve ekleri ile bu yönergeye istinaden yayımlanan genelge ile genel yazılar 01/07/2011 tarihi itibariyle yürürlükten kaldırılmıştır.

Yürürlük

Madde 16- (1) Bu Yönergenin 14 üncü maddesi ile Geçici 1 inci maddesi 01/03/2011 tarihinde; diğer maddeleri ise 01/07/2011 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere, Bakan Onayı ile yürürlüğe girer.

Yürütme

Madde 17- (1) Bu Yönerge hükümlerini Sağlık Bakanı yürütür.

Ekler:

Ek 1. Hastane Hizmet Kalite Standartları

Ek 2. ADSM Hizmet Kalite Standartları

Ek 3. Veri İzleme İndikatör Seti

Ek 4. 112 Hizmet Kalite Standartları

Ek 5. Memnuniyet Anketleri Uygulama Rehberi

Ek 6. Finansal Değerlendirme Göstergesi